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成年人全身麻醉气管插管术后咽喉痛防治的研究

时间:2019-02-24 02:02来源:未知 作者:admin 点击:
作者:华中科技大学附属同济医院麻醉科(张晓敏、杨宁、徐卉);武汉大学人民医院麻醉科(彭雅雯);武汉大学中南医院麻醉科(黄英) 保持气道通畅对围手术期患者是非常重要的

  作者:华中科技大学附属同济医院麻醉科(张晓敏、杨宁、徐卉);武汉大学人民医院麻醉科(彭雅雯);武汉大学中南医院麻醉科(黄英)

  保持气道通畅对围手术期患者是非常重要的麻醉管理要点之一,气管内插管是全身麻醉最常见的操作之一。气管插管保证了气道安全,并且能够满足正压机械通气条件,减小了误吸风险。然而,全身麻醉气管插管术可以导致一系列并发症,除牙齿损伤之外,最常见的气道并发症就是术后咽喉痛(postoperative sore throat,POST)。

  POST是指术后口干、咽喉疼痛、吞咽时无力和疼痛并伴随咳嗽和声音嘶哑。气管插管被认为是POST发生最主要的原因,发生率为21%一65%。在气管插管的成年人中,性别、年龄、吸烟史、肺部疾病史、麻醉时间、拔管时操作力度等都是发生POST的高危险因素。此外,未使用肌肉松弛剂插管、插双腔气管导管或套囊压力过大亦会增加发生POST的风险。

  在大多数病例中,POST可以不干预,患者可白行恢复,但是亦有少部分患者会长期受到POST的影响。在科学进步的今天,解决患者的病痛已经不再是我们医疗工作者的唯一目标,提高患者舒适度是新的时代要求。“舒适化医疗”指患者在就医全过程中感受到愉悦、无痛苦和无恐惧的一种新的医疗发展模式。虽然有部分麻醉医师认为POST并发症并不很严重,但POST是评估术后质量的重要指标之一,降低POST的发生率对于提高麻醉医师围手术期的管理质量以及提高患者围手术期的安全性和舒适度都具有重要的意义。本文综述了目前防治全身麻醉气管插管后咽喉痛的药物治疗和非药物治疗两方面的研究进展,以期为降低POST的发生率,提高患者舒适度和满意度提供参考。

  有文献报道可以用经典药物干预来减少POST,包括局部、激素等旧引。术前使用一些非经典型药物也可以减少POST出现(如甘草、泛醇、镁剂、甘菊蓝等)。

  利多卡因是预防POST最常用的药物之一,应用方式多种多样,相应的浓度也不尽相同[如气管导管套囊内注入利多卡因(2%~10%),导管外涂利多卡因乳膏(4%),静脉注射利多卡因(1.0一1.5 mg/kg)或者作为喷雾应用(4%一10%)。Tanaka等Cochrane系统评价纳入19项研究l 940例患者,结果显示对于其中16项研究的1 774例患者而言局部或者全身应用利多卡因均可以减轻POST,但是这部分资料证据等级并不高;其中两项研究(320例患者)显示使用利多卡因对咽喉痛无明显改善,其中6项研究(611例患者)通过利多卡因治疗POST程度减轻。虽然这项研究的结果是利多卡因可以减轻POST,但要慎重看待研究结果。

  利多卡因有不同的给药方式,如插管之前将利多卡因直接滴在声门上能减轻POST的发生和严重程度,而套囊内注入利多卡因不管是对减轻咳嗽还是减轻POST严重程度均无明显效果。Lam研究显示不论碱化的还是非碱化的利多卡因通过套囊给药均可以减轻POST,而且碱化的利多卡因通过套囊给药比起非碱化的功效更好。在6 h内碱化利多卡因通过套囊的扩散速度是非碱化的60倍,因此,小剂量碱化利多卡因(40 mg)即可提供充足的治疗作用,为达到相同的治疗效果,需要大剂量非碱化利多卡因(200。500 mg)。

  Souissi等研究说明扩散速率与套囊内利多卡因的剂量相关。因此,利多卡因用于预防POST的作用可能会受研究质量、药物浓度、给药途径、麻醉过程中套囊管理、纳人人数和结果的处理类型的影响,关于此方面的研究还需进一步完善相关数据。

  人们普遍认为POST是由于气管插管或者拔管时黏膜损伤引起炎症反应的过程。甾体类药物的应用能修正受损组织炎症反应进程,由此产生的抗炎过程包括:抑制炎症细胞增殖和迁移,通过稳定细胞膜的完整性抑制炎症因子的释放,并且还能抑制成纤维细胞的增殖。

  不同的甾体类药物可以通过多种方式发挥作用,包括:静脉注射地塞米松,导管或者套囊外涂抹曲安西龙,术前吸入氟替卡松或者布地奈德,均可降低POST的发生率,减轻严重程度等。使用最多的是地塞米松,已有Meta分析报道静脉注射大于0.1 mg/kg的地塞米松可以减少术后24 h内喉痛的发生。给药方式可结合药物血浆半衰期的给药方式,使药物在合适的时间发挥作用,预防黏膜水肿,从而降低POST的发生率。因此,甾体类抗炎药在全身麻醉气管插管后的患者中应用可有效降低POST的发生率。

  非甾体类抗炎药物种类繁多,目前研究最多的非甾体类抗炎药是盐酸苄达明,此药在美国应用较多,它具有局部抗炎、局部麻醉和抗菌的作用。药理作用机制是通过抑制前列腺素系统发挥抗炎作用。盐酸苄达明可用于预防辐射诱导的黏膜损伤和治疗严重的口腔疾病。已有Meta分析报道:22.5 mg的漱口水和2.16 mg或75 mg的口腔喷雾均可以降低POST发生率,因此无论是把盐酸苄达明喷涂到气管导管上还是直接喷涂到咽喉部或者用盐酸苄达明配制的溶液漱口均可以减轻POST的发生,且药物剂量越高,减轻POST效果越明显。

  Mekhemar等的研究显示相比5%或10%的利多卡因乳膏,盐酸苄达明乳膏能更有效地减轻POST。Kuriyama等的Meta分析显示,盐酸苄达明比利多卡因能更有效地减轻POST严重程度,降低其发生率(相对风险率为0.18,置信区间为0.07—0.43)。虽经口腔给药时局部药物浓度较高,但是药物吸收较少,在阴道和直肠药物检出浓度较低,大大降低了药物的全身副作用。然而,盐酸苄达明会造成局部刺激(如患者会出现麻木感和烧灼感或者是局部针刺感等),如果在诱导前给予盐酸苄达明漱口或者喷涂,患者会难以接受,因此将药物喷涂于导管套囊比直接喷涂于口腔咽喉部更加符合舒适化医疗的理念。

  VanDaele等研究200 mg塞来昔布术前应用可减少POST的发生率,并显著减少围手术期其他镇痛药物(如阿片类药物、对乙酰氨基酚等)的使用。静脉注射双氯芬酸钠、双氯芬酸依泊胺贴剂,经皮酮洛芬、酮咯酸氨丁三醇喷雾,用浸透替诺昔康的纱布填塞咽喉部,静脉注射帕瑞昔布钠等,均可减少POST的发生。因此,使用非甾体类抗炎时应采取适当的方法途径,避免局部刺激作用,均可降低POST发生率。

  甘草是一味重要的中药材,从甘草属植物中提取,主要活性成分包括甘草甘、甘草酸等,具有抗炎抗过敏、中枢和外周镇咳、促进溃疡愈合等功效。已有研究将0.5 g甘草配制成30 ml溶液,让患者在麻醉诱导前5 min漱口,可以减轻术后4 h内的喉痛,到24 h时观察,药物作用效果消失,实验组和对照组喉痛发生率一致。Gupta等的研究将97 mg甘草于诱导前30 min给予患者,可减轻POST发生率。

  Honarmand等研究将不同剂量的甘草(0.25、0.5、1.0 g)配制成30 ml溶液于诱导前5 min给予患者漱口30 s,结果3种剂量的甘草均可减少POST的发生,而且比起低剂量的甘草,1.0 g甘草漱口效果最好。镁剂是NMDA受体拮抗剂,NMDA受体不仅存在于中枢,也存在于外周,因此可能抑制由外周伤害性感受器引起的中枢敏化,也有可能抑制炎症激动外周NMDA受体。静脉硫酸镁可减轻POST。

  Borazan等研究术前30 rain吸入柠檬酸镁剂在术后2 h或者4 h均可减轻咽喉痛,术后24 h时减轻POST效果不明显。Teymourian等比较0.5 mg/kg漱口液和20 mg/kg硫酸镁漱口液,术前15 min使用可有效减少POST发生。Chattopadhyay等比较325 mg阿司匹林漱口水和20 mg/kg硫酸镁漱口液,发现术前硫酸镁漱口液明显降低了POST发生率和严重程度,尤其是术后早期(术后0、2、4 h),对日间手术全身麻醉患者没有不良影响。

  Yadav等研究患者诱导前等渗雾化15 min,吸入3 ml(225 mg)硫酸镁或者3 ml生理盐水的区别,发现术后4 h硫酸镁组和生理盐水组差异存在统计学意义,硫酸镁组显著降低了POST的发生率。镁剂使用方法主要是雾化吸入或者漱口,剂量尚无统一标准,在临床的应用有待进一步研究。

  气道损伤可能出现在气道管理的各个过程(如拔管、口腔吸引和导管位置的调整)。非药物方法最重要的是熟练的气管插管操作,避免暴力操作。除此之外,相关研究还包括套囊压力、多次插管、气管导管型号的选择等。

  套囊压力和POST关系密切,压力过大会直接损伤气道黏膜或减少黏膜血供,彭婷等幢副研究影响甲状腺手术患者术后咽喉部干痛的相关因素,发现甲状腺手术患者咽干痛的发生可能与手术操作导致气管导管的套囊压力增高相关。Lakhe和SharmaⅢ。研究显示,腹腔镜胆囊切除术中术后气道并发症的增加与气管导管套囊压力相关,维持套囊压力20~30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)减少POST的发生,其监测简单、无创、有效,因此推荐使用套囊压力监测。

  围手术期患者手术体位的改变将导致套囊压力的改变,尤其是神经外科手术患者由平卧位变为俯卧位时,因此在完成患者的最终定位后,必须检查套囊压力,并调整到规定的限度,以防止黏膜灌注减少,导致压力性坏死和神经麻痹或密封不够引起漏气。因此,加强术中套囊压力的监测可以降低POST的发生率,可减轻患者术后不适感,改善患者愈后。

  管芯作为插管的辅助工具,如果质地较硬或者使用不当,会增加POST的发生。管芯弯曲的角度和材质方面均可影响POST发生。Jeon等研究发现硬质管芯和镊子引导气管导管交换管芯辅助插管时,气管导管交换管芯组POST发生率较低。如果拔除管芯的力度加大,会造成咽喉部损伤,咽喉痛发生率也会增高。Kusunoki等的研究建议在管芯上涂润滑剂,使用直径较小的管芯并轻柔拔除管芯来减少POST的发生。因此,在进行插管拔管等麻醉操作时,不仅要求动作轻柔,避免暴力引起损伤,管芯的选择和准备也应该引起关注。

  气管导管的型号大小以及质地等均可影响POST的发生。在不影响通气的情况下,选择较小型号的气管导管可以降低POST的发生率。加热软化气管导管可以减少经鼻气管插管时对鼻黏膜的损伤以及由此导致的鼻出血。因此,Seo等通过比较加热软化的双腔气管导管(double-lumenendotracheal tube,DLT)以及室温下的DLT对POST的影响,发现加热软化气管导管可以减少POST的发生和声带的损伤。但是,软化后的DLT可能降低插管成功率,增加辅助插管工具的应用,因此,这种方法的临床应用有待更多的临床研究和文献支持。

  吕晓红等观察DLT塑型对插管成功率及术后声音嘶哑、咽喉痛的影响,发现“J”状DLT塑型插管成功率高、刺激小,可降低患者术后声音嘶哑、咽喉痛发生率,具有一定的临床推广意义。因此,气管导管的塑形在不影响或者可提高插管成功率的条件下,可以降低POST的发生率。

  POST是常见的术后并发症,具有一定的自限性,但是不容忽视。我们可以通过各种药物或者是非药物的方法来降低POST的发生率,提高患者满意度,提高医疗服务质量。本文提到了合理应用利多卡因、甾体类药物、非甾体类抗炎药物、甘草和镁剂等药物均可降低POST的发生率。通过选择型号较小的气管导管,加热软化气管导管,监测气管套囊的压力,合理使用管芯,避免暴力操作等也可减少POST的发生。有关POST的预防,需要更多的重视和临床研究,来进一步完善麻醉管理。

  来源:张晓敏,杨宁,彭雅雯, 等.成年人全身麻醉气管插管术后咽喉痛防治的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2018,39(9):900-904.

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